DICTIONNAIRE

L'EPILEPSIE

L'épilepsie est une affection neurologique caractérisée par des décharges excessives des neurones cérébraux, dont les causes sont diverses et qui se traduit par des manifestations intermittentes (crises) dont les aspects cliniques sont multiples. Il existe autant de manifestations cliniques que de fonctions cérébrales, mais les plus fréquentes sont la perte de connaissance et la convulsion.

- L'épilepsie est la seconde maladie neurologique par sa fréquence après les accidents vasculaires cérébraux.

- A chaque instant dans le monde, il y aurait 40 millions d'épileptiques.

- C'est une pathologie fréquente qui frappe 400 000 français dont 200 000 en âge de travailler.

- La distribution selon l'âge est particulière, en deux pics : l'un chez le petit enfant avant un an, l'autre après 75 ans.

- 50 % des épilepsies se manifestent avant l'âge de 10 ans.

- L'espérance de vie des épileptiques est globalement inférieure de 10 à 20 % comparée à celle des sujets non épileptiques.

- L'étiologie des épilepsies demeure inexpliquée dans plus de 50% des cas.

- Les épilepsies symptomatiques sont dues à une lésion cérébrale : malformation congénitale, encéphalite, séquelles d'une souffrance à la naissance, traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, tumeur, infections du système nerveux central, maladies neurologiques évolutives, anomalies des chromosomes, malformations cérébrales....

- Il arrive que chez des enfants vulnérables, une maladie fébrile, qu'elle atteigne ou non le cerveau, déclenche des crises dites convulsions fébriles.

- L'épilepsie héréditaire est très rare et sa transmission très complexe. On considère cependant qu'une prédisposition génétique aux crises d'épilepsie est le facteur prépondérant retrouvé chez environ un tiers des patients. Ces épilepsies sont en règle générale bénignes car elles réagissent bien aux médicaments et ne s'expriment que pendant une certaine période de la vie de l'individu.

- Les personnes les plus susceptibles de souffrir d'épilepsie d'origine inconnue ou génétique sont les enfants et les adolescents. Plus le patient est âgé, plus il y a de chances que la cause de la maladie soit une maladie cérébrale sous-jacente comme une tumeur du cerveau ou une maladie cérébrovasculaire.

- Pour les gens souffrant d'une épilepsie dont la cause n'est pas identifiée, la théorie est que cette épilepsie est le résultat d'un déséquilibre entre certaines substances chimiques dans le cerveau, en particulier les messagers chimiques connus sous le nom de neurotransmetteurs.

Les différents syndromes épileptiques dépendent de :

- La ou les région(s) du cerveau touchées,
- l'âge d'apparition des symptômes,
- le type de crise,
- la présence ou l'absence de maladie cérébrale décelable,
- la prédisposition génétique à la maladie.

Chez les personnes présentant une épilepsie, les crises peuvent se manifester de façon très diverses :

- Une petite perte d'attention,
- des secousses musculaires,
- des convulsions sévères et prolongées : raidissement du corps, suivi de secousses et d'un coma transitoire.

- Il repose sur l'interrogatoire du patient et/ou de son entourage : description scrupuleuse et précise du déroulement de la crise.

- Dans un certain nombre de cas le diagnostic clinique reste en suspens : l'électroencéphalogramme (EEG) peut alors apporter des arguments car il peut montrer des anomalies paroxystiques (pointes ou pointe-ondes) cohérentes avec la présentation clinique des crises. Notons que lorsque le diagnostic de crise épileptique est porté cliniquement, il ne doit pas être remis en cause sur la seule constatation d'un EEG normal.
L'EEG a aussi un intérêt dans la surveillance thérapeutique ou évolutive des épilepsies.

- Le diagnostic de la cause de l'épilepsie se fera au moyen de techniques neuroradiologiques comme le scanner et l'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) et autres.

Le traitement d'une épilepsie est avant tout symptomatique : il vise à supprimer les crises.

Traitement médicamenteux

La grande majorité des épilepsies est traitée médicalement : 80 % des patients sont stabilisés par une monothérapie. Les médicaments antiépileptiques classiques (Phénobarbital, valproate de sodium, benzodiazépines, carbamazépine et phénitoïne) agissent en diminuant l'excitabilité des membranes des neurones par interaction avec certains neuromédiateurs, certains récepteurs ou certains canaux ioniques.
De nouveaux médicaments sont efficaces en complément du traitement antérieur : vigabatrin, tiagabine, gabapentine...

Traitement chirurgical

Il ne faut pas le confondre avec le traitement chirurgical d'une lésion focale responsable de crises épileptiques.
Le traitement chirurgical d'une épilepsie est devenu un outil performant qui vise à supprimer le foyer épileptique et de ce fait la totalité des crises par cortectomie sélective.

Qu'est-ce que l'épilepsie exactement?

Introduction

On peut retrouver des traces de l'existence de l'épilepsie très loin dans le passé. De nombreuses indications témoignent de la présence de l'épilepsie depuis le début de l'humanité. Autrefois, comme aujourd'hui, elle était une des maladies chroniques les plus courantes : Elle touche 0,5 à 1% de la population. Il existe donc en France entre 300 000 et 600 000 épileptiques!

Avoir une seule crise d'épilepsie ne suffit pas pour dire que l'on est épileptique. On ne peut poser le diagnostic de la maladie épileptique, que si le patient souffre de crises d'épilepsie récurrentes. L'épilepsie est donc une maladie chronique, mais cela ne signifie pas forcément qu'elle existe pendant toute une vie.

Le terme "épilepsie" vient du mot grec "epilambanein", qui signifie "assaillir" ou "saisir violemment". L'épilepsie a donc le sens d'une attaque ou mieux d'une maladie faite d'une succession d'attaques. De plus, du fait d'un grand nombre de types d'épilepsies différentes, il vaut mieux parler des épilepsies et non pas d'une épilepsie unique.

Les différentes crises d'épilepsie

Les crises d'épilepsie peuvent avoir un aspect très différent. Il n'y a pratiquement aucun symptôme neurologique que ne puisse déclencher la crise d'épilepsie. La crise d'épilepsie peut se manifester de plusieurs façons : des mouvements (secousses musculaires, tremblements, raideurs), des troubles de la sensibilité et des sens (fourmillements, engourdissements, hallucinations auditives, visuelles...), des troubles végétatifs (rougeur du visage, cyanose des lèvres, salivation, bruits hydroaëriques, perte d'urine) ou des troubles psychiques (par exemple peur, troubles de mémoire aiguë, perte de connaissance).

Ces manifestations sont souvent associées : par exemple, la grande crise d'épilepsie typique (le "grand mal"), est composée de raideurs, secousses musculaires, salivation, perte d'urine et perte de connaissance. Autrefois, on opposait les crises du type "grand mal" à des crises du type "petit mal", qui se manifestent soit par de brefs troubles de la conscience (absences), soit par des secousses musculaires (myoclonies), soit par des "états crépusculaires" pendant lesquels les malades sont confus, font des gestes inadéquats (mâcher, mouvements des mains, s'enfuir) et prononcent des mots dénués de sens ou incompréhensibles (crises psychomotrices ou crises partielles complexes.

Aujourd'hui, en médecine, on parle moins de "grand mal" ou de "petit mal", mais plutôt de crises d'épilepsie "généralisées" ou partielles (= focales).

A l'opposé, les crises d'épilepsie partielles ne touchent, au début dela crise, qu'une moitié du corps ou qu'une partie limitée du corps. Cela signifie, au niveau du cerveau, qu'il y a une activation d'un seul hémisphère cérébral ou d'une partie d'un seul hémisphère cérébral. Dans les crises partielles, on trouve par exemple: la crise "grand mal" unilatérale, des myoclonies, des raideurs ou troubles de sensibilité unilatéraux, et aussi des crises psychomotrices.

Syndromes épileptiques

Avoir une seule crise ou même parfois plusieurs crises d'épilepsie ne signifie pas forcément que l'on est épileptique. Par exemple, les convulsions fébriles chez l'enfant, les crises d'épilepsie secondaires à un accident électrique, un sevrage, un excès alcoolique ou un manque de sommeil, sont des crises occasionnelles, secondaires à un facteur déclenchant précis dans une situation particulière. De plus, la fièvre ou l'excès d'alcool ne provoquent pas une crise d'épilepsie chez tout le monde : il faut donc avoir une certaine prédisposition, même pour les crises occasionnelles.

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On ne peut donc parler d'épilepsie que quand il existe chez un patient une récurrence de crises d'épilepsie sans facteur déclenchant particulier.

Il existe un grand nombre de syndromes épileptiques différents. On les classe surtout en fonction de leur symptomatologie clinique, mais aussi en fonction de leur étiologie, évolution, pronostic, et de leur tracé électroencéphalographique. Comme pour les crises, on distingue dans les syndromes épileptiques des formes généralisées ou partielles.

Traitements

Mesures d'urgence

Thérapie a long terme

Aujourd'hui, on arrive à très bien traiter les épilepsies et les crises d'épilepsie. En principe, l'épilepsie est curable. Avant de commencer un traitement, il faut toujours se demander si l'on peut traiter la cause de l'épilepsie. Dans ce cas là, on parle de thérapie étiologique (ablation d'une tumeur cérébrale, traitement d'une maladie métabolique). Dans la plupart des cas, la thérapie étiologique est impossible, soit parce que l'on ne trouve pas la cause, soit parce que l'on ne peut pas la supprimer (séquelles d'une lésion cérébrale, malformation cérébrale). Dans ce cas là, on parle de thérapie symptomatique.

La thérapie classique la plus utilisée aujourd'hui (90% des malades) est la prise en charge du malade par des anti-épileptiques. La plupart du temps, ce traitement est pris pendant de longues années. Avec ce traitement, 60% de malades n'ont plus de crises est 20% sont considérablement améliorés. Dans certains cas, on peut utiliser un traitement chirurgical, mais ceci n'est possible que pour les épilepsies partielles. Aujourd'hui, moins de 5% des malades sont traités chirurgicalement.

Conséquences

Les crises d'épilepsie ne détruisent pas les cellules nerveuses du cerveau. L'intelligence du patient n'est donc pas altérée au cours de la maladie. Les exceptions à cette règle sont les états de mal épileptiques. Ce sont des crises de type "grand mal" qui durent plus de 10 minutes et qui peuvent entraîner une nécrose des neurones. Heureusement, grâce à la thérapie médicamenteuse actuelle, ces crises graves sont devenues rares.

Si parfois les malades épileptiques peuvent avoir des troubles neuro-psychiatriques (ralentissement psychomoteur, troubles du comportement ou de l'élocution), ce n'est pas dû à l'épilepsie proprement dite, mais à la lésion responsable de l'épilepsie.

La tolérance des antiépileptiques est en général bonne. Exceptionnellement, ils peuvent donner des réactions secondaires très graves ou invalidantes. C'est pourquoi le suivi médical est indispensable.

Il n'est pas rare que les malades épileptiques souffrent surtout des conséquences de leur maladie sur leur vie quotidienne et sociale. La nécessité d'assumer sa maladie, le rejet que le malade rencontre à l'école ou dans la vie professionnelle, les frustrations de la vie quotidienne (limitation dans le sport, la conduite automobile) et les préjugés de la société envers sa maladie (l'épilepsie étant considérée comme une maladie mentale ou héréditaire) sont un lourd fardeau pour le malade, souvent plus grave que la maladie elle-même. Dans la prise en charge et l'accompagnement du malade, il faut donc tenir compte de ces facteurs de façon prépondérante.

Mesures d'urgence à appliquer en cas de besoin lors d'une crise d'épilepsie

Mesures de bon sens :

• mettre le patient hors d'une zone de danger (par exemple l'éloigner de la circulation ou de tout objet tranchant, coupant ou à coin anguleux)

• défaire ses habits en priorité au niveau du cou

• mettre le patient en position allongée sur le coté afin d'éviter tout risque d'aspiration

• garder son calme et observer dans ses moindres détails le déroulement de la crise

• regarder sa montre afin de connaître la durée de la crise

Après accord avec le médecin traitant :

• Traitement médicamenteux à appliquer lors de crise prolongée (durée-supérieure a deux minutes) :
  
  

Une prise supplémentaire peut être administrée au plus tôt après cinq à dix minutes si la première prise s'est avérée inefficace (si la crise initiale s'est prolongée ou si une seconde crise s'est déclarée).
A ce moment appeler le médecin d'urgence et prévenir la famille.

Mesures superflues :

• maintenir le membre contracté

• essayer de "déverrouiller" la mâchoire ou de déployer les doigts arqués

• massages cardiaques ou respiration de type bouche à bouche

• essayer de maintenir sur place la personne lors d'un mouvement incontrôlé

• (mais plutôt l'accompagner dans ses déplacements afin qu'aucun risque de blessure ne soit encouru).

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QU'ES CE QU'UNE MALADIE AVEC RETARD MENTAL (RM)

Les Retards mentaux liés au chromosome X (dits "RMLX") forment un groupe hétérogène de plus de 200 maladies rares qui ont en commun :

- une déficience mentale de sévérité variable

- un caractère héréditaire avec risque de plusieurs personnes affectées dans une même famille,

majoritairement des hommes.

Ces retards s’expriment de différentes manières et à divers degrés :

- Troubles du langage, du comportement, praxiques ;
- Difficultés scolaires, relationnelles ;
- Déficit d’attention…

=> Autant de symptômes qui nécessitent des programmes éducatifs adaptés…

et qui peuvent être associés à d’autres complications : épilepsie, hypotonie, hyper-laxité…

A quoi sert un diagnostic ?

‘’Connaître la cause du handicap n’enlèvera pas le handicap de mon enfant ! ‘’.. C’est vrai, mais cela permet d’adapter au mieux sa prise en charge (ergothérapie cibler, stimulation bucco-faciale, … ) et de prévenir éventuellement des sur-handicaps (problèmes de dos dus à l’hypotonie, …).  Plus le diagnostic est posé tôt, plus précoce et donc efficace sera la rééducation pour l’enfant.
Connaître la cause du handicap permet également de déculpabiliser les parents, même si, dans le cas de malades héréditaires, comme les maladies liées au chromosome X, il peut être difficile pour la maman de se dire que le handicap est issu de son patrimoine génétique.
Enfin, une fois le diagnostic génétique établi, les parents peuvent en conscience mesurer les risques de transmettre un handicap

Comprendre le diagnostic génétique de mon enfant.
Avancées et perspectives de la recherche

Voici quelques questions qui reviennent souvent de la part de familles touchées par un retard mental d’origine génétique, notamment celles concernées par une anomalie liée au Chromosome X :

* Comment a été mis en évidence le lien entre l’anomalie qui touche mon enfant et ses difficultés au quotidien?
* D’où vient le nom rébarbatif du gène en cause ?
* Pourquoi tous les médecins ne proposent-ils pas un diagnostic de façon systématique?
* Pourquoi les délais pour avoir un diagnostic sont-ils si longs?
* A quoi me sert ce diagnostic s’il n’y a pas de perspective de thérapie ?
* Pourquoi ne nous a-t-on pas proposé de diagnostic il y a 10 ans ?

En réalité, les maladies génétiques de l’intelligence représentent un domaine extrêmement complexe, dont l’évolution récente est liée aux avancées en matière de génétique.
De quelques rappels en génétique à l’actualité de la recherche, ce dossier brosse un aperçu de l’état des connaissances sur les mécanismes en cause dans les retards mentaux liés au chromosome X, en essayant de le rendre accessible au plus grand nombre.

Qu’appelle-t-on retard mental ?

De quoi parle-t-on ? Handicap mental, déficience intellectuelle, retard de développement, maladie génétique de l’intelligence, … Les dénominations varient au fur et à mesure de l’avancée des connaissances et selon les approches : ‘’retard mental’’ = (RM). Il est défini comme une déficience, à divers degrés, des fonctions cognitives, associée à une limitation significative des fonctions adaptatives dans des domaines tels que la communication, les apprentissages scolaires, l’autonomie, la responsabilité, la vie sociale, le travail, la santé, la sécurité, ... 
Il peut être associé soit à d’autres troubles physiques ou comportementaux, soit survenir isolément.
Il existe de nombreux tests pour tenter de mesurer le retard mental. Le plus connu est la mesure du quotient intellectuel  (QI). Tous ces tests ont des limites, liées à la fois à ce qu’ils réussissent à appréhender ou non, et à la fois au contexte dans lequel ils peuvent être proposés. Cependant, des catégories ont pu être distinguées, qui correspondent à des niveaux différents d’autonomie intellectuelle et sociale .

 Il est à noter que l’on parle de Retard mental uniquement lorsque les troubles apparaissent avant l’âge de 18 ans. On les distingue ainsi des déficiences intellectuelles acquises lors de traumatismes ou accidents survenus à l’âge adulte, ou liées à des maladies neurodégénératives.

Quand et comment poser un diagnostic de retard mental ?

Le diagnostic de retard mental se fait lorsque l’enfant présente un retard important dans plusieurs domaines du développement psychomoteur : dans la posture et la motricité globale, au niveau de la motricité fine, du langage et/ou de la socialisation (un retard dans un seul de ces domaines ne suffit par pour définir un retard mental - il peut s’agir de troubles dits spécifiques: trouble du langage, dyspraxies, ...).
Ce diagnostic se fait après correction éventuelle des troubles sensoriels (audition, vision, …), après une stimulation appropriée, et en partenariat avec la famille.
Il se fait donc de façon progressive, dynamique et nécessite une fine connaissance de l’enfant et de son environnement. Il est donc important que les chercheurs, généticiens …. Prennent  temps d’observation avant de poser un diagnostic.

Fréquence des Retards Mentaux:

Selon les études et critères utilisés, le retard mental concerne de 2 à 3% de la population, soit presque un élève par classe !
Mais les causes sont extrêmement variées et complexes à identifier.

Les retards mentaux de causes « environnementales »

Les causes environnementales couramment rencontrées sont souvent liées à la grossesse ou à la naissance, mais peuvent aussi être post-natales. Citons notamment, les intoxications maternelles (en général alcool ou drogue), la prématurité, les infections fœtales (ex : toxoplasmose, ...), les traumatismes péri ou post-nataux, les accidents vasculaires, asphyxies, infections, ….

Les retards mentaux d’origine génétique, eux, sont liés à un « accident » au moment de la conception ou transmis par un ou les 2 parents. Il n’est pas possible d’agir sur ces causes génétiques. Nous verrons par contre que beaucoup de choses peuvent et doivent être faites pour corriger ou atténuer le handicap et ses complications.

Les anomalies chromosomiques 

L’organisme humain est constitué d’environ mille milliards de cellules. Au centre de chacune de ces cellules, dans le noyau, se trouve le patrimoine génétique de chacun de nous.
Dans chaque noyau, on trouve 23 paires de chromosomes. Chaque paire est composée de 2 chromosomes similaires, sauf la 23ème paire (dits ‘’chromosomes sexuels’’), qui est constituée de deux chromosomes X pour une femme, mais d’un chromosome X et d’un chromosome Y pour un homme. Ce point est déterminant pour comprendre l’importance des retards mentaux liés au chromosome X.
La cytogénétique est l'étude du caryotype, décelant les anomalies au niveau des chromosomes (anomalies de nombre ou de structure).

Ces dernières années, les techniques de cytogénétique ont évolué, permettant de mettre en évidence des anomalies chromosomiques de plus en plus petites, non visibles au caryotype. En particulier, des anomalies aux extrémités des chromosomes seraient responsables au total de 5 à 7 % de tous les cas de retards mentaux.

Les anomalies liées aux gènes

Chaque chromosome est composé d’une longue chaîne, en double hélice, d’un élément chimique appelé l’ADN. Les chaînes d'ADN sont constituées de la répétition de 4 lettres : A, T, C, G dans un ordre précis qui fixe le matériel génétique de l’individu. La double hélice de la molécule d’ADN est un long ‘’texte’’ constituée de 6 milliards de paires de nucléotides ou bases (A-T ou C-G). L’information génétique est ainsi stockée et transmises aux générations suivantes.
Un gène est une partie d’ADN suffisante pour autoriser la production d’une enzyme ou d’une protéine.

La disparition ou l’ajout d’un seul fragment d’ADN peut déclencher des maladies, dont des retards mentaux.

Des anomalies de découverte récente

L’augmentation du niveau de résolution des techniques de cytogénétiques permet d’identifier des anomalies, auparavant ‘’invisibles’’.

Les très nombreuses causes génétiques

Une requête dans une base de données recensant toutes les études génétiques permet de dénombrer 290 gènes impliqués dans des syndromes, des maladies métaboliques ou neurologiques, caractérisées par des RM. Compte-tenu que les résultats de la requête dépendent également des critères et mots-clés utilisés, comme la description, les dysfonctionnements, la définition et la terminologie employée pour désigner le retard mental, il est raisonnable de penser que ce nombre de 290 gènes trouvés est une large sous-estimation du nombre de gènes impliqués dans des retards mentaux.

Un syndrome est un ensemble de signes cliniques (symptômes)
NB: un même symptôme (l’épilepsie par exemple) peut se retrouver dans plusieurs maladies et être induit par plusieurs gènes

Une ‘‘maladie’’ = un gène ?

Pas toujours, parmi les handicaps de cause génétique, on peut distinguer :
Des causes mono géniques, lorsque c’est le dysfonctionnement d’un seul gène, qui entre en jeu dans le développement des fonctions cognitives.
Des causes plus complexes, dites polygéniques, lorsque c’est la présence simultanée d’anomalies sur plusieurs gènes qui entraine un retard mental.

Un gène = une ‘‘maladie’’ ?

Non, pour au moins deux raisons :
au sein d’une même famille présentant la même anomalie mono génique, il peut y avoir, au niveau clinique, une grande hétérogénéité des symptômes : dystonie, épilepsie, signes autistiques, …
Sur un même gène, plusieurs maladies différentes peuvent être identifiées, comme entraînant un retard mental (ex: plusieurs anomalies sur le gène ARX, MECP2, ATR-X…).

La spécificité du chromosome X :

Comme indiqué antérieurement, les chromosomes sont présents par paires contenant les mêmes gènes (sauf la paire XY du sexe masculin), mais provenant de 2 patrimoines génétiques différents : celui de la mère et celui du père. Ainsi, les hommes chez qui la 23ème paire est composée d’un chromosome X et d’un chromosome Y, d’éventuelles anomalies sur un gène du chromosome X a nécessairement des conséquences délétères, tandis que les femmes peuvent compenser par le gène présent sur le 2ème chromosome X.
C’est pourquoi dans les retards mentaux liés au chromosome X, les personnes handicapées sont majoritairement des garçons, alors que les filles sont dites « conductrices » si elles portent l’anomalie sur un de leurs chromosomes X, sans exprimer la maladie. On parle d’hérédité récessive liée au chromosome X.

Nota : L’analyse révèle parfois une hérédité plus complexe, semi-dominante, avec des manifestations chez les femmes (cas de l’X Fragile par exemple).
Enfin, lorsqu’un retard mental est observé chez une fille dans une famille, il peut également relever d’une mutation dominante d’un gène porté par le chromosome X (comme c’est souvent le cas pour le syndrome de Rett).

Des causes difficilement identifiables:

C’est à partir de l’analyse de cas de familles que les médecins ont pu progresser pour identifier les causes génétiques des retards mentaux .

Aujourd’hui, grâce… ou en dépit des progrès de la génétique, on ne trouve une cause génétique que dans 50% des cas de retard mental « Modéré à sévère », et dans une moindre mesure encore pour les individus avec un retard léger ou moyen.